健康全般

がん性疼痛の治療 青野先生よりのまとめ中

がん性疼痛の治療について ー薬剤を中心にー 
2008年のものなので、古くなってる情報もあるかと思います
また、患者としてに立場から書いている素人であるので、その点ご理解ください

1.痛みとはどんなもの?
2.がんの痛みとその治療方針 消炎鎮痛剤
3.麻薬であるモルヒネの基礎知識
4.麻薬製剤であるモルヒネ徐放剤、速放剤
5.新しい麻薬製剤、オキシコドン、フェンタニール

💫💫💫(1) 痛みとはどんなもの?
柳の木 樹皮からアセチルサルチル酸
(アスピリン)が作られ
1897年:初めての消炎鎮痛剤

💫痛みの特徴
1.不快な感情、情動体験である   
悲しみ、不安、孤独、天候などに左右される

2.痛み方は100人100色で多彩である   
他人にはわかりにくい、評価しにくいものである

3.日常生活に支障をきたす    
仕事にも支障

4.なくてはならないものである     
人体に対する警鐘である

💫急性痛と慢性痛

1.急性痛
今まさに、痛みがあり、すぐ対処が必要なもの 手術後痛、がん性疼痛、

2.慢性痛
一定の期間(約6ヶ月)治療され、その時期が過ぎても、痛みが 残ったり、新たな痛みを生じたりするもの

各種疼痛疾患、帯状疱疹後神経痛

💫💫💫(2)がんの痛みとその治療指針

今の時代、2人に1人ががんになる時代です がんになる人の約70~80%は痛みがあるといわれています

💫がんの痛みの特徴

(1)がんの痛みは継続する、

  また反復する進行性の急性痛である

(2)いろいろな因子が複雑に影響している

怒り 恐怖 うつ状態 孤独感 不安、疑問 仕事への不安 社会からの隔たり

💫がんの痛みの治療
1.外科手術
2.化学療法
3.放射線療法
4.神経ブロック
5.薬物治療
6.その他、カウンセリング

💫がんの痛みに使われる鎮痛薬
① 非ステロイド性消炎鎮痛剤
② 麻薬系鎮痛剤
(モルヒネ、リン酸コデインなど) 鎮痛補助薬
③ 抗うつ剤(アミトリプチリンなど)
④ 抗けいれん剤(カルマバゼピンなど)
⑤ 抗不整脈薬(リドカインなど)
⑥ ケタミン
⑦ ステロイド  など   

💫消炎鎮痛剤
一般名            商品名
アセチルサルチル酸     アスピリン           ナブロキセン        ナイキサン          インドメタシン       インドメタシン         ジクロフェナックNa     ボルタレン          ナブメトン         レリフェン          ロルノキシカム       ロルカム           ロキソプロフェンNa ロキソニン        エトドラク         ハイペン           メロキシカム        モービック 
セレコキシブ        セレコックス         

※欠点  
副作用(胃腸障害、腎障害など)、
天井作用などで  長く内服できない 

1.オピオイドとは?
オピオイド受容体、µ受容体、κ受容体、
δ受容体に作用する薬剤   

① アヘン(opium)から作られる薬剤       リン酸コデイン、モルヒネ、オキシコドン、
フェンタニール   
② 合成麻薬  ペンタゾシン、ブプレノルフィン など

2.弱オピオイド   
リン酸コデイン、ペンタゾシン、ブプレノルフィン

3.強オピオイド
モルヒネ、オキシコドン、フェンタニール

💫がんの痛みの治療方針 

1.定期的に   定時的に使用を
2.なるべく経口で  患者さんの一番楽なルートで 3.痛みの強さにあわせて三段階的に
4.個人的に鎮痛剤の量を調節、副作用に   注意 5.ダブルブロック モルヒネなどの麻薬と消炎鎮痛剤の併用 (1986:Twycross)

💫がんの痛みを考えるときには

1.
① いつ痛むのか?    
  夜間、明け方、食事の前、後にいたむなど  
 
② 痛む場所は ? 画像診断は大事
  
③ 痛みの性状は?     
  キリキリと、うずくような、押し付けられるよう    
  な、etc.

2.内服以外に方法がないのか検討   
  化学療法、放射線療法、神経ブロックなど

3.使用する鎮痛剤の   
  副作用(便秘、吐き気、眠気など)
  をいつも頭の中に

4、患者の生活の質を落とさないように   
  ①食欲、
  ②夜間不眠 
  ③排便が支障なくできる

💫がんの痛みの治療の目標
第1目標:夜間眠ることができるようになる       (痛みで目がさめない状態)

第2目標:安静時痛がとれる       
安静にしていれば、痛くないようになる       (笑ったり、クシャミや咳をしても大丈夫な状態)

第3目標:体動時痛がとれるまたは軽快する       からだを動かしたりしても、痛くない       (痛みが軽度で、普通の社会生活ができる状態)

💫💫💫(3) 麻薬であるモルヒネの基礎知識
   芥子ぼうず 芥子の花

💫モルヒネの歴史

(1)アヘンは古代エジプトでは
   すでに医術に使用された
(2)1806初めて、
   モルヒネが 抽出される(Serturner)
   18世紀中頃までに、医学で使 用され出す

(3)アヘン戦争など不幸な歴史
   果実に傷をつけて得られる
   白色の液体を乾燥させたのがアヘン (opium)
   である
   人は未だに、人工的にモルヒネを作り出すこと
   が出来ず、
   芥子の栽培から抽出している

💫依存と耐性

1.精神的依存  精神的依存とはある薬物の摂取により快感を得るため、  または不快感を除くためにその薬物を衝動的に求める状態

2.身体的依存  薬物摂取の中断により、身体症状(禁断症状、不安、不眠、  振戦など)が出現する状態

3.耐性  薬剤を、持続投与し続けると、同じ量では、同じ効果が得られなく  なり、同じ効果を得るために、増量を余儀なくされる事

💫モルヒネに関わる誤解、迷信

1.同じ麻薬でも、ヘロイン、大麻などの社会的麻薬   とは違い、モルヒネは医療用麻薬である   
モルヒネが社会問題になったことなし !

2.麻薬中毒とは、社会用語であり、医学用語ではない  麻薬中毒が精神、身体性依存を生じたことをさすのあれば がんの人に適切に使えば中毒は生じない!

3. 医療従事者側にも、問題あり
モルヒネを使用すると命を縮める薬である??   最後の手段として使う薬剤である????
モルヒネは単に鎮痛剤である!!!
化学療法、放射線療法と同時に使用しても問題なし

💫がんの痛みにモルヒネが使用されるわけ?
1.安全な薬であるから   
昔から、よくモルヒネ自体が研究されている   
起こる副作用も予想でき、その対策も処置もできる

2.モルヒネは他の鎮痛剤に比べて、いろいろな痛みに効く
モルヒネは何年もの期間、内服できる薬剤である   
天井作用はない

3.軽い多幸感、鎮静作用がある

4.内服だけでなく、坐剤、皮下注射、点滴などからでも投与できる

5.モルヒネ使用中は医者や、看護師、薬剤師などがそば で、見ていてくれる

💫がんの患者さんにモルヒネの精神的依存は なぜ起こらないか???  

1.昔からがんの人には、何故か精神的依存が   起こらないことで有名であった

2.モルヒネなどの麻薬系鎮痛薬はオピオイド受容体の µ、κ受容体に働き、鎮痛作用をきたす

3.最近、κ受容体がµ受容体の作用により、引き起こされる 精神的依存を抑えていることがわかってきた

4.がんの痛みの人は痛みがあることにより、内因性の痛みを抑える物質の作用で、普段よりκ受容体の働きが高まっていると考えられている

💫 副作用 

(1)便秘 モルヒネ内服では必発でほぼ100%。耐性はできない 緩下剤の使用は必須

(2)嘔気、嘔吐 約60%に生じ、内服最初の2週間ぐらい続き、耐性ができる 制吐剤の使用は必須

(3)眠気 内服の最初の1週間ぐらい続き、耐性ができる モルヒネ静注では特に多し

(4)掻痒感 皮膚乾燥を予防し、皮膚の手入れが大事

💫まれな副作用

錯乱、幻覚

①錯乱: 夢状態、せん妄、もうろう状態などの意識障害時にみられる思考過程の異常

②幻覚:実在しないものが知覚されたように感じる事
    患者さん自身は現実でないと理解している       (統合失調症とは違う) お年寄りなど、モルヒネ投与開始直後や急な増量時に多い 頻度的には100人にひとり、 

cf)向精神薬 頻度4~5% これらの症状が出てきたとき、肝機能障害、高カルシウム血症など 全身状態の把握が大事!!

💫💫💫(4) 麻薬製剤である  。モルヒネ徐放剤、速放剤

💫モルヒネ徐放製剤

(1)わが国で初の徐放製剤で、今までのモルヒネ製剤の使い方を変えたとまで言われる薬剤

(2)一日2回(3回)の内服で、作用時間は8~12時間

(3)食事の影響なし、規則正しく、決められた時間に内服を MSコンチン(1989)     MSコンチン以外のモルヒネ徐放剤

1.カデイアン、   
  パシーフ、   
  ピーガード(錠剤)

  一日に一度の内服でまかなえる

2.モルぺス細粒 細粒であるために胃管など からも投与できる

💫速効性モルヒネ製剤

1.速攻性のモルヒネは内服後15分以内に吸収され、30分で最大鎮痛効果濃度に達する

2.MSコンチン、オキシコンチン使用中にいたみが強くなったとき、屯用として、レスキューとして使用

3. 速攻性のモルヒネは4時間ごとに定期処方で、徐放剤の代わりとして使用できる モルヒネ坐剤 アンペック坐剤

💫💫💫(5)新しい麻薬製剤       
💫オキシコドン(オキシコンチン)
オキシコドン(2002) オキシコンチン 

(1)κ受容体への作用も強く、モルヒネに比べ、耐性がきにくい

(2)MSコンチンと比べて、吸収も安定しており、ほぼ1日2回   作用時間は12時間と考えてよい (3)モルヒネより、便秘、吐き気など副作用の程度が少ない

💫フェンタニールパッチ

(1) フェンタニールパッチは経皮的鎮痛薬、内服せずとも よく、消化器癌の多い日本では患者に多大な恩恵

(2)将来的にはオキシコンチンなどのモルヒネ製剤に代って、 がんのいたみの治療の主役になる可能性あり

💫フェンタニールパッチの欠点

(1)−1
使用が3日に一度のために、調節性に乏しい   突出痛に対しては、レスキュードーズとして、   モルヒネ速放剤などの鎮痛剤が必要である

(1)−2
もっとも小さいパッチが2.5mgで、それがオキシコンチン40mg/日、MSコンチン60mg/日に相当する 麻薬製剤としては最初から使いにくい

(2) 3日に1度の貼り替えではもたない患者がいる

(3) 風呂に入ったりすると、はがれたり、作用が減弱

終わりに

1.がんの痛みをこらえるためだけに、
  大切な一日を消費してしまうことほど、もったい 
  ないことはありません

2.適切な薬を適切に使用することで、
  がんの痛みは軽くすることができます。
  ひいてはがんの患者さんが、
  自分の病気に向き合うための助け
  になると思います

3.がんは今では痛みで、苦しむ病気ではありません
https://www2.khsc.or.jp/gan_center/pdf/19-3-itami.pdf
青野先生;まとめ途中